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HOSPITAL GUIDE

人生の最終段階における医療・ケアの指針

Ⅰ. 基本方針

　人生の最終段階を迎える患者・利用者（以下、本人）が、その人らしい最期を迎えられるよう、医療ケアチームで、本人と家族等に対して、適切な説明と話し合いのもと、本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供することに努めます。

• 1.

  医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進める。

• 2.

  本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らその意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いを繰り返し行う。

• 3.

  本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できるものを含めて、本人との話し合いを繰り返し行う。
  この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておく。

• 4.

  人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。

• 5.

  医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。

• 6.

  生命を短縮させる意図をもつ積極的な安楽死は、本指針の対象としない。

• 7.

  このプロセスにおいて、話し合った内容は、その都度文書にまとめておく。

Ⅱ. 用語の定義

１．人生の最終段階とは（健康長寿ネット）

　「終末期」＊は生物学的生命（biological life）の終わりを指す一方で、「人生の最終段階」は物語られる人生（biographical life）の最終段階を指す言葉であり、単に余命何ヶ月という「死」に照準を合わせた「終末期」に対して、人としての生き様に照準を合わせた言葉が「人生の最終段階」である。
これは単に「終末期」の暗いイメージを払拭することを目的とした変更ではなく、「人生を生き切る」ことを支える医療・ケアを重視するパラダイムシフトをめざした言葉であると言える。

２．終末期とは （全日本病院協会 2016）

• ①

  主治医と主治医以外の医師が「その時点で行われている治療に加えて、更に行うべき治療法がなく、現在の治療を維持しても、病気の回復が期待できない」と判断が一致すること。

• ②

  患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が納得できること。

• ③

  患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が患者の死を予測して対応を考える。

3．Advance Care Planning（ＡＣＰ）とは

　将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、本人を主体にその家族等及び医療・ケアチームが繰り返し話し合いを行い、本人の意思決定を支援するプロセス。（日本医師会 2020）

　病気を持った人に対するＡＣＰの開始時期は、早すぎても遅すぎても適切ではない。
患者・利用者の準備状態（レディネス）に合わせて行われるが、一般に生命の危険がある病気を持ち、人生の最終段階について考えておくことが必要な時期が適切であると言われている。

4．家族等

　本人が信頼を寄せ、人生の最終段階の本人を支える存在。法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含み、複数人存在することも考えられる。

Ⅲ. 対応指針の対応

　今後悪化が見込まれる、もしくは、回復する見込みがない、意思決定能力が低下する可能性が高い慢性疾患・悪性疾患患者及び利用者当院の「ＡＣＰスクリーニングシート」を用い支援対象の判断を行う。

Ⅳ. 人生の最終段階における意思決定支援体制

1．支援体制

• （１）

  医療・ケアチーム（担当医、担当看護師を中心としたプライマリケアチーム）

  医療・ケアチームメンバー

  • ・

    医師 看護職員（保健師・助産師・看護師・准看護師）医療ソーシャルワーカー 薬剤師リハビリ職員 管理栄養士 看護介護補助者 福祉職員等それぞれの役割を果たす。

• （２）

  ＡＣＰ倫理委員会

  担当部署内の多職種間で解決できない課題について、診療に求められる倫理性の適正な保持と促進に資するに必要な検討や助言等を行う。

Ⅴ. 人生の最終段階における具体的な医療・ケアの方針決定支援

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は以下によるものとする。

1．本人の意思が確認できる場合

• 1）

  本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。
  その上で本人の意思決定を基本とし、家族等も関与しながら、医療・ケアチームが協力し医療・ケアの方針を決定する。

• 2）

  時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるように支援する。
  意思決定ができなくなった時に備えて、家族等も含め繰り返し話し合いを行う。

• 3）

  このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療録に記録する。

2．本人の意思が確認できない場合

本人の意思確認が出来ない場合には、以下の手順で医療・ケアチームで慎重な判断を行う。

• 1）

  家族、同意代行者が本人の意思を確認していた場合や推定できる場合には、その意思を尊重し、本人にとって最善の方針をとる。

• 2）

  家族等が本人の意思を推定出来ない場合には、本人にとって何が最善であるかについて家族または同意代行者と十分に話し合い方針とする。
  時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。

• 3）

  家族等がいない場合及び家族または同意代行者が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとる。

• 4）

  このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療録に記録する。

3．治療やケアの方針決定が困難な場合

• 1）

  倫理委員会による話し合いの場の設置
  上記、２．１）２）の場合において、方針の決定に際し

  • ・

    医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合

  • ・

    本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合

  • ・

    家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、倫理委員会による話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

  

  （厚生労働省）

Ⅵ. 支援の記録

1．診療録

主治医が本人・家族等に人生の最終段階の状態であることを説明し、以下の内容について診療録に記録する。また、説明時に同席した看護師等も同様に、診療録にその内容を記録する。
＊診療録とは当院の「治療やケアの方針に関する患者又は家族等の意思決定支援」の各種様式を含む

• ①

  人生の最終段階であること

  人生の最終段階であること、家族等に説明した内容、説明を受けた者の理解・状況

• ②

  本人の意思または推定意思とその根拠

  患者本人の意思、代理意思決定者による推定意思、医療・ケアチームメンバー名

• ③

  今後の医療・ケアの方針

  考えられる選択肢とそれらの利益・不利益、本人にとって最善の治療方針についての検討事項、検討メンバー名

Ⅶ. 同意代行者の定義・優先順

• 1．

  本人が同意能力を欠く時に、本人の意思を推測し希望を代弁できる「同意代行者」は本人に対する医療行為につき同意権(以下「同意」)を代行する事が出来る。

• 2．

  本人に意思能力がある場合は、同意代行者を選任する事が出来る。
  同意代行者の選任、解任及び辞任は、公証人の認証ある書面による。

• 3．

  同意代行者は以下の順に従う。

  • 1）

    家庭裁判所の審査により医療行為の同意権限を付与された、成年後見人。

  • 2）

    配偶者(婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む)

  • • 3）

      成年の子

    • 4）

      親

    • 5）

      兄弟姉妹

    ①複数存在する時は、同順位者間の協議により同意者を 1 名定める。
    ②家庭裁判所が①を定める。該当者がいない場合は、四親等内の中から 1 名を定める。

Ⅷ. 延命措置への対応

１．終末期と判断した後の対応

• 1）

  主治医は本人や家族・同意代行者に対して本人の状態が終末期であり、病状が予後不良であり治療を受けても救命の見込みが全くない状態であることを説明し、理解を得る。

• 2）

  リビング・ウイルなど有効な事前指示の有無を確認する。

• 3）

  本人の意思を代弁又は、推測しうる者(同意代行者)の有無を確認する。

• 4）

  家族や同意代行者の意思を確認する。

２．本人又は家族や同意代行者が、積極的な対応を希望した場合

• 1）

  本人の意思(リビング・ウイル)を確認し、それを尊重する。

• 2）

  改めて家族・同意代行者に「患者の状態が極めて重篤で、現時点での医療水準にて行い得る最良の治療を持ってしても救命が不可能である」旨を正確で平易な言葉で説明し、その後に家族・同意代行者の意思を再確認する。

• 3）

  引き続き積極的な対応を希望した場合は、その意思に従う。
  死期を早めると判断される対応は行うべきでなく、現在の措置を維持する。

3．本人又は家族や同意代行者が、延命措置を希望しない場合

• 1）

  本人の意思(リビング・ウイル)が存在し、家族や同意代行者が同意している場合はそれに従う。

• 2）

  本人の意思が不明の場合は、家族や同意代行者が本人の意思や希望を推し量り、家族らの容認する範囲内で延命措置を実施しない。

Ⅸ. 職員教育

• 1．

  当院の人生の最終段階における医療・ケアの指針、内容の理解

• 2．

  Advance Care Planning（ＡＣＰ）

• 3．

  その他臨床倫理

病院安全管理委員会

2018年９月１４日 制定
2025 年 3 月 改定